- bacterianas
- virales
- micóticas
Las de origen bacteriano, que son las que con más frecuencia requieren de cirugía. Pueden originar desde celulitis hasta abscesos, incluyendo grandes flegmones de partes blandas.
El territorio de cabeza y cuello es un área naturalmente contaminada, con abundantes gérmenes, tanto gram negativos como gram positivos, así como aerobios y anaerobios. Por esta razón, los procesos primero inflamatorios y luego infecciosos del aparato masticatorio, del oido, de la nariz, de las fosas nasales y cavidades perinasales, con alta frecuencia pueden extenderse, a través de espacios y fascias, a las partes blandas superficiales o profundas de la cabeza y el cuello.
El clásico ejemplo es la infección dental, originada en una caries no tratada, que se extiende a la región vestibular del labio y luego a los espacios peri y submandibular, originando un flegmón o un absceso cervical ya establecido. Este, a su vez, conlleva un alto riesgo de mediastinitis y muerte del paciente. El origen dentario de una grave infección del cuello y de la cara es muy frecuente y debe solicitarse la evaluación odontológica para reconocer y tratar oportunamente el foco originario. El tratamiento de cualquier infección de partes blandas, con foco de origen demostrado o no, requiere de tratamiento inmediato con antibióticos para evitar la progresión local y regional.Las infecciones bacterianas originadas en el pabellón auricular y cuero cabelludo, desarrollan en la medida que progresan, adenitis que pueden abscedarse y establecerse con mayor o menor extensión. Habitualmente progresan hacia los planos musculares posteriores del cuello.
Los cuadros de amigdalitis aguda habituales son autolimitados y responden rápidamente al tratamiento médico con antibióticos. En pacientes adultos o de riesgo sistémico (diabéticos, alcohólicos, desnutridos, etc.), esta frecuente infección puede originar el llamado absceso periamigdaliano, una verdadera emergencia quirúrgica por estado tóxico del paciente y el dolor que origina. Se requerirá de drenaje vía oral de dicho absceso, en lo posible con anestesia general, debridamiento e intenso tratamiento antibiótico.
Otro ejemplo es la sinusitis aguda, infección bacteriana y purulenta de las cavidades perinasales. No es infrecuente que dicha entidad clínica no se exprese con síntomas y signos llamativos sino hasta originar un proceso más extenso de las partes blandas. El manejo quirúrgico de la sinusitis aguda y crónica se menciona en el capítulo correspondiente de este manual.
Afortunadamente los procesos infecciosos perioculares y palpebrales son más raros, pero no por eso menos graves. El más característicos de ellos es la dacriocistitis, infección bacteriana del saco lagrimal, que aunque localizado puede extenderse rápidamente al resto de la cara. El manejo o tratamiento es el mismo que para cualquier infección, sumándose en este caso, especialmente ante cuadros a repetición, cirugía especializada como la dacrionasostomía.
Una adenitis abscedada puede ser frecuentemente la única forma de expresión de una infección bacteriana en el cuello. Su magnidud es lógicamente variable, pudiendo llegar a constituir una gran colección cervical. En Chile debe considerarse en el diagnóstico diferencial de las adenitis, más bien crónicas, la tuberculosis ganglionar.En todos estos procesos se cumple la progresión desde un foco infeccioso subclínico, a veces identificable, hasta una eventual gran extensión local, con riesgo vital para un paciente.
Diagnóstico
La anamnesis es un elemento fundamental en la evaluación clínica de estos casos. El tiempo de evolución y la gravedad del proceso infeccioso son aspectos que permiten orientar el diagnóstico. Los antecedentes de cuadros infecciosos del oido, cavidades paranasales, dentarios, etc. Deben ser dirigídamente consultados.
El estudio de extensión local de un proceso infeccioso facial y/o cervical, se inicia con el examen físico. Este entrega abundante información: Aumento de volumen inflamatorio ( calor, dolor, rubor y edema), su extensión, signos de abscedación (fluctuación), repercusión sobre otras estructuras (obstrucción nasal, trismus doloroso, disnea, rigidez cervical, etc.).
Los exámenes de laboratorio mostrarán leucocitosis con desviación a izquierda de la serie blanca, elevación del velocidad de eritrosedimentación, aumento de la proteina C reactiva, repercusion sobre la función respiratoria, renal y hepática, etc.
Las infecciones amigdalianas requieren sólo del examen físico para el diagnóstico. En niños el uso de "tests" de identificación rápida de gérmenes faríngeos puede ser de utilidad.
La otitis media aguda es diagnósticada fácilmente en forma clínica.
En algunos casos, cuando la infección progresa y parece haberse establecido un flegmón o absceso de las partes blandas, se pueden utilizar métodos de imágenes más sofisticados como la ecotomografía, que permite diferenciar un absceso de un flegmón, o la tomografía axial computada, que tiene la ventaja de evaluar la extensión del proceso infeccioso localmente y a distancia, como en el caso de la mediastinitis que ha progresado desde el cuello.
Parte fundamental del diagnóstico es el cultivo.
Estos exámenes de apoyo, no reemplazan a la clínica y al buen juicio del médico tratante. La presencia de un absceso no es sinónimo de drenaje quirúrgico y un flegmón extenso en que se sospecha una fasceitis necritizante debe ser sometido a cirugía.
Tratamiento
En relación al tratamiento, el uso profiláctico de antimicrobianos en infecciones virales del tracto aereodigestivo superior debe evitarse, por la posibilidad de seleccionar cepas de agentes más agresivos. En la cirugía del cuello y, especialmente, de la boca (por ej: extracciones dentales), nariz (por ej: rinoplastías, endoscopías) y oidos (por ej: timpanoplastías), el mismo concepto es aplicable. No hay demostración de algún beneficio de esta conducta.
El tratamiento no debe ser quirúrgico en los casos iniciales. El adecuado y oportuno uso de antibióticos evitará en la mayoría de los casos la extensión de la infección. Debe considerarse el uso de antibióticos de amplio espectro en caso de infecciones de partes blandas en que se sospecha un origen en la vía aéreodigestiva superior. Se incluirán coberturas de aerobios y anaerobios.
Una vez establecido un absceso, será altamente probable que requerirá de drenaje, esto es, incindir la colección de pus, lavar y debridar el material necrótico. De acuerdo a la evolución de cada caso, podría requerirse más de un drenaje.
El tratamiento del absceso cervical y mediastinitis secundaria, es complejo y consiste en drenaje cervical y toracotomía. A pesar de este enfoque terapéutico, la mortalidad es alta. El rol de la cirugía en las infecciones virales es limitado y se justifica básicamente como un procedimiento diagnóstico. En las úlceras orales virales (estomatitis herpética) se pueden obtener muestras para estudio etiológico y diagnóstico diferencial con procesos neoplásicos.La infecciones micóticas son infrecuentes. Tienden a desarrollarse en pacientes inmunocomprometidos (diabéticos, síndrome de inmunodeficiencia adquirida, pacientes oncológicos, etc.).
Los ejemplos más característicos son la candidiasis oral y esofágica, en que el tratamiento es médico, la sinusitis micótica y la mucormicosis. Esta última es un tipo de infección por hongos causada por un agente que normalmente habita en la piel y cavidades de la cara, y es capaz de transformarse en patógeno ante condiciones de debilidad inmunológica. Lo característico es un paciente con predisposición, como los señalados más arriba, que desarrolla un progresivo compromiso local con destrucción ósea y de partes blandas. Incluso puede invadir estructuras cerebrales.
El diagnóstico se realiza con el aislamiento del gérmen o su presencia en cores histológicos.
El tratamiento es médico (anfotericina) y quirúrgico agresivo. Este consiste en resecar todas las estructuras comprometidas, con la mutilación secundaria.
REFERENCIAS
Goñi, E I. Infecciones en cabeza y cuello. Manual de patología quirúrgica de cabeza y cuello. http://escuela.med.puc.cl/publ/manualcabezacuello/InfeccionesCabezaCuello.html 2007
2008
